“萧条”的产科里，为什么越来越多人选择剖腹产？

作者：三联生活周刊（微信公号）

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低生育率之下，不仅越来越多的患者要求进行“无指征剖宫产”，在收缩的产科里，医生专业的决策，也开始受到许多医疗以外诸多因素的影响。

*本文为「三联生活周刊」原创内容

国家产科专业医疗质量控制中心发布（NIS）的2023年国家产科医疗服务与质量安全报告显示，2022年，我国剖宫产率为45.00%。其中初产妇剖宫产率则达到43.59%，这一指标近年逐渐增高。而国际医疗卫生界认为，剖宫产率保持在10%―15%之间最为理想。

这些数字背后的现象是：剖宫产这项为了抢救无法完成分娩的孕妇和新生儿的生命安全发明的手术，似乎正在成为一种替代生产的方式，变成一个和顺产平行的选项。低生育率之下，不仅越来越多的患者要求进行“无指征剖宫产”，在收缩的产科里，医生专业的决策，也开始受到许多医疗以外诸多因素的影响。

记者｜王怡然

编辑｜徐菁菁

“顺”与“剖”的困惑

2024年6月的一天，怀孕38周的苏佳琪躺在医院的病床上辗转反侧，次日早上九点，她将进行剖宫产手术。

“顺”还是“剖”，是苏佳琪怀孕过程中最大的困惑。怀孕伊始，苏佳琪便以顺产为目标努力，控制孕期体重，坚持每天运动。在她的设想中，自己未来会有两个或者三个宝宝。顺产对未来的生育有好处，但她也不强求：“遇到问题，剖也能接受”。

焦虑是从30周时开始的，那时，苏佳琪出现了假性宫缩。主管大夫告诉她，可能“会早产”、也可能“胎死腹中”。到了35周，苏佳琪的b超、胎监、羊水情况都是正常的，宝宝也没有出现生长发育受限的情况。但她的游离雌三醇指标偏低。医生明确和她讲，这意味着胎盘功能不好，宝宝在顺产的过程当中可能会窒息，建议进行剖宫产。苏佳琪被医生的说法吓到了，“我感受到的是，我好像只能把这个孩子剖出来，只有这样才是安全的。”

但直到上手术台的前一晚，苏佳琪都没有完全放下对分娩方式的疑问。她从各个渠道获得的信息莫衷一是。刚住院时，她临床的产妇，因为二胎长在了第一次剖宫产的疤痕上，对子宫损伤巨大，前来保胎。苏佳琪几乎因此决定放弃剖宫产，坚持顺产。可等对方出院了，换进来一位待产的孕妇，对方的月嫂信誓旦旦地劝她剖宫产，历数顺产要吃的种种苦头。

《产科医生》剧照

更让苏佳琪疑惑的是，就连医生的说法也不一样。孕35周后，她去社区医院吸氧和监测胎心，提到自己可能要剖宫产，医生委婉地提醒她，可以换一家医院再问问。37周住院后，有两位住院医生来查房时也都告诉她，可以试着顺产，但他们态度并不坚决，只说让她自己拿主意。

苏佳琪判断：月嫂年纪大，是有生育经验的“前辈”；自己的主管医生资历也要比社区医生和住院医生高。她还在网上搜索过，发现推荐剖宫产的人不在少数。许多人都在询问怎么能让医生给自己做剖宫产，还有热心网友分享自己所在地区哪些医院能够做无指征剖宫产，以及和医生沟通的话术。甚至有人告诉她，医生让你顺产都是为了自己的“顺产指标”考虑，让剖宫产才是“良心医生”。这些话语都让苏佳琪认为，自己能做剖宫产，甚至是个别人求之不得的“好机会”。

手术如期进行。近10cm的麻药针刺入脊椎，苏佳琪的意识开始逐渐模糊。就在她昏睡过去的最后时刻，她听到手术室里的医生小声讨论着：“这个人为什么要剖，她可以顺的啊。”

直到看到出院记录上“无指征剖宫产”的结论，苏佳琪才明确意识到不对。在查阅文献，翻遍了科普视频，又咨询了多位医生后，她发现自己当初异常的指标，并不是剖宫产的医学指征，可以在38/39周时尝试催产。这让她很不平：自己本来有很大顺产的机会，但被“随随便便就给剖了”。

《亲爱的生命》剧照

剖宫产术是指妊娠28周及之后切开产妇腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物（胎盘、胎膜、脐带）的产科手术。剖宫产率反映着妊娠干预情况，被认为是产科质量的一项重要指标。国家产科专业医疗质量控制中心发布（NIS）的2023年国家产科医疗服务与质量安全报告显示，2017年至2022年，我国剖宫产率稳中有升，其中初产妇剖宫产率则呈明显上升趋势。2022年剖宫产率为45.00%，初产妇剖宫产率则达到43.59%。而根据世界卫生组织（WHO）关于剖宫产率的声明，1985年以来，国际医疗卫生界认为剖宫产率保持在10%―15%之间是最为理想的。

一般来说，高龄产妇增多，并发症增加促使剖宫产率上升是临床上的正常现象，但这些情况并不足以解释飘高的剖宫产率。上海一家头部医院的产科医生胡玉阳告诉本刊，她所在医院收治的危重症产妇较多，剖宫产率常年可以控制在40%出头，但许多从地方医院来进修的医生告诉她，自己所在医院，以普通产妇为主，剖宫产率竟可以达到70%-80%。“顺产是一个自然的过程，所有其他处理都是在这个基础上用于救治的手段，剖宫产其实是一个底线的选择”，胡玉阳说，“这个比率一定是不正常的，说明有很多人可以’顺’，但因为各种原因被’剖’了。”

强势的产妇

剖宫产这项为了抢救无法完成分娩的孕妇和新生儿的生命安全发明的手术，似乎正在成为一种替代生产的方式，变成一个和顺产平行的选项。

医生面对的病人发生了变化。本刊采访的几位产科大夫都提到，2016年二孩政策开放时，一些孕产妇考虑到未来的生育安排，会更倾向于顺产，但在近两年，他们接诊的初产妇大部分没有再次生育的明确愿望。湖南某地级市的产科医生刘雅告诉本刊，有时候她做科普，提到顺产对再次生育更安全。常有人会反问她：这算什么优点？她只好回答：你可以不需要，但我需要告知。

《盛夏晚晴天》剧照

这些孕妇考虑的重点，是在“只此一次”的生育过程里，减少痛苦和伤害。

张伟宏是山东一家三甲医院的妇产科医生。近两三年来，他接诊的病人里，主动来咨询是否能进行无指征剖宫产的人越来越多了。他发现，过去产妇提出的剖宫产理由几乎都是怕痛，现在，大家考虑得更细：一些人担心顺产出问题，半路改剖宫产，吃两茬罪；另一个重要的理由是害怕“侧切”（编者注：及会阴切开术是一种在分娩过程中为扩大阴道开口所行的外科切开术）。

在张伟宏看来，某种程度上，产妇的意愿虽然不是医学上的指征，但确实应该考虑。如果一个极其坚定剖宫产的人因为没有医学指征不被允许，对产妇来说未必是件好事，甚至可能使产妇陷入产后抑郁。他介绍，英国相关指南提到，当遇到母亲要求剖宫产情况时，应当进行由专业的医生、心理咨询师进行多次谈话，向产妇介绍相关知识、风险，舒缓产妇对于顺产的担忧。如果产妇还是坚持，也可行无指征剖宫产手术，但首诊医生也有拒绝的权利。

《肚子怎么了》剧照

国内的产科管理没有这么细致。面对病人的诉求，张伟宏会讲医生的道理：害怕疼的，他给对方讲无痛分娩；害怕侧切的，他会问：“肚子切这么长一个刀口，你都不害怕，害怕一个小刀口？而且实际侧切率也并不高。”他告诉产妇，到怀孕的末期，医生会给每个产妇做评估，适合条件的鼓励顺产，条件不好的，也会让剖宫产。

可这些“道理”，病人未必买账。产妇接收到的信息更多来自周边个体经验与网络。以产妇常担心的“顺转剖”为例，哪怕张伟宏告知对方，这个概率实际上很低（编者注：国内各项研究因采样不同，“顺转剖”比例差别较大，大体都在1%-7%的水平），产妇也会坚定认为“我身边都是顺转剖，所以我要直接剖”。有些产妇寻求剖宫产意志异常坚定，甚至拒绝医生做任何产前评估。

“你从来没听谁说过得了癌症，患者指挥医生：你给我切这里，不要切那里。但怎么到了生孩子这件事上，大家就觉得可以自己做选择？”在胡玉阳看来，“外行”指挥“内行”是产科特有的无奈，现在，无指征剖宫产已经成为一种亟待改变的流行观念。“不是大多数人都患过癌症，但你身边大绝大部分人都生过孩子。”

胡玉阳也经常在网上看到人们讨论“顺”还是“剖”。她观察到一种恶性循环：由于剖宫产的比例很高，意味着一个孕妇身边总会有剖宫产的案例。孕妇们在和医生们讨论生产方案之前，就已经对这个手术“非常了解”：哪个主任手术好，术后吃什么止痛药，用不用祛疤贴。于是“大家都知道，这个手术30分钟就结束了”。

《归路》剧照

与顺产绵长的痛苦和即时显现的伤害相比，剖宫产的伤害往往隐蔽得多。“网络上对顺产和剖宫产的比较往往是暂时性的，”刘雅说，“顺产的发完牢骚，一年以后她的情况好转或者恢复了，她不会再回来补充说明。剖宫产的当时觉得挺好，过了几年以后哪里不好了，也不可能来补充个观点。”“切口憩室也好，子宫内膜异位也好，子宫腺肌症也好，再怀孕的切口妊娠，胎盘植入也好，很多孕妈妈都没有把这些算在并发症里面，她会觉得那就是我倒霉。”还有一些伤害，可能只有医生能看到。“外面看都是一道相同的伤疤。等到以后又需要手术的时候，才知道里面粘连得一塌糊涂。”刘雅曾遇到一些在其他医院做过剖宫产手术的产妇，二次剖宫时打开肚子一看，看似缝在一起的肌肉实际上没挨着，七层组织粘连成了两三层。

然而，在产妇意愿与医生专业判断产生冲突时，医生却变得越来越难“硬气”。原因也很简单——产科“没人了”。

2016年全面放开二孩后，中国的分娩量达到高峰数值1846万人，此后逐年下跌。到了2023年，公开报道的分娩量下降到902万人，8年间少了一半。胡玉阳在上海头部医院工作，虽然有口碑和实力撑着，但产妇数量也在以10%的速度在缓慢递减，科室主任开会时，发出了“产科已经到了危及存亡关头”的宣言。

张伟宏还记得二胎政策刚刚开放时，医院的盛况：产科人头攒动，床位加到了走廊，产妇疼得受不了，大喊着“给我剖了”，医生忙着抢救最紧急的产妇根本顾不上，回头一看，产妇自己已经生出来了。那时，剖宫产率确实有所滑落，产妇对医生的依从性也更高。

当年，山东省里一年有165万人生产，现在只剩下60多万。张伟宏近期接诊过一位产妇，上来就要求剖宫产，他评估了一下，很适合顺产，建议对方试试。产妇答：想顺我就在县医院就生了，还到你们这来干嘛？放在十年前，医生可能会说：“去呗，哪儿给你剖去哪儿”。现在，他一时语塞。“虽然并不能把医疗当成一个商业行为，但说得通俗一点，孕妇是我们的衣食父母，以前是生孩子的多，医院少，我们占主导地位，但现在肯定是孕妇更有发言权了。”在张伟宏的医院，剖宫产率达到了60%左右。

我国曾经历过一段剖宫产率极高的年代，2010年，WHO在《柳叶刀》上发布报告称，中国在2007年10月至2008年5月间的剖腹产率高达46%。也就是在这前后，国家开始推行通过对医院下达行政指标的方式来控制剖宫产率，妇幼卫生年报的结果显示，2015年中国剖宫产率仅为34.3%。在网络上，很多孕产妇都认为，这个行政指标——而非医学考量——才是医生们推荐顺产的关键因素。实际上，现在，在执行层面，不同地区、省市，甚至不同医院，在控制剖宫产率这一政策的落实程度上相距甚远。

胡玉阳所在医院对无指征剖宫产的管控相对严格。她有个病人，39周住进医院，和医生“说好话”，想剖，还提出自己“孕期糖尿病”，认为能作为指征。这在医生们看来并不符合条件，不同意，通知她准备催产。病人立马签字出院，回老家剖了。

《亲爱的生命》剧照

黑龙江省初产妇剖宫产率为全国最高，超过60%。孙娇是该省某地级市三甲医院产科的一名医生，尽管分娩量占全市50%以上，但对无指征剖宫产已经基本没有管控。她就曾遇到过因为在北京无法无指征剖，专门回老家做剖宫产的产妇。大环境下，尽管她个人提倡自然分娩，态度也变成“会劝，但不强劝了”。

哪怕医院有明确的剖宫产管理要求，也存在一些“漏洞”可钻。2023版《剖宫产手术专家共识》中列举了10条手术指征。胡玉阳告诉本刊，真正落实在病历上的“无指征剖宫产”其实并不多，原因在于，指征很好找。产妇高龄、羊水减少、脐带绕颈、血压升高、预估胎儿过大，都属于医学指征，所以上报时一般不会写“无指征”。

刘雅今年参与了全市产科质量控制检查工作。在检查时，她就发现了许多指征不明的情况。究其原因，在她所在城市的对医院的考核中，剖宫产并不与绩效、奖金等实际利益挂钩。

剖宫产率不是一个硬指标，但科室的人流量是实打实的。在这种情况下，医生们很难再去坚持什么。上个月，刘雅震惊地发现，自己所在医院的初产妇剖宫产率已经超过了全部产妇剖宫产率。做过剖宫产的经产妇绝大多数都要做剖宫产，而初产妇的身体条件往往也更好，顺产概率很大。这种数据的倒挂在理论上根本不存在合理性。

在刘雅所在城市，产检档案跟着产妇走，病人自主选择的空间很大。“各家医院说得直白一点，就是抢病人，争夺病源”，刘雅说，“许多医院现在会采用送优惠券、降低费用、送产后康复套餐等手段，自然不可能因为坚守医疗原则，不同意无指征剖宫产的原因让病源流失。”

医生的无奈

月子里，苏佳琪反复思索，为什么自己明明表露出了顺产的意愿，事情也没到剖宫产那一步，但医生却并不鼓励她顺产。

剖宫产率的高其实并不都是因为产妇的意愿造成的。张伟宏也常常遇到一些令人讶异的情况。一些头胎在本地医院生育的产妇来医院生二胎，他询问对方头胎是因为什么情况剖了，产妇常常给出令他哭笑不得的答案，比如过了预产期几天没动静，或羊水破了后没反应。按照正常的流程，这些都可以进行催产。

事实上，如果没有制度上的安排，也不考虑对循证医学的坚持，医生强调顺产几乎是一件吃力不讨好的事。胡玉阳告诉本刊，一台剖腹产手术，三四十分钟就能把孩子取出来。即便从手术室前期准备开始算，一直到病人转出手术室，整个过程也只需要三四个小时。但如果是顺产，初产妇花一天一夜时间把孩子生下来都是很正常的。

《爱的妇产科》剧照

对于医生而言，时间是一个方面，责任是另一方面。刘雅曾经有个病人，本来坚决要剖，被她苦口婆心地劝得回心转意。病人生产那天，她半夜三点赶到医院，一直守到第二天上午十点孩子生出来。最后在产床上，她给病人缝合侧切的伤口时，病人问：对你们医生来说是不是顺产更难？刘雅不直接答，她问病人：一个医生说你能顺产，另一个医生说你只能剖宫产，你认为说哪句话的医生压力更大？

刘雅说，绝大部分患者听医生说她只能剖，她都不会敢去顺产。可是听医生的话去顺产的病人不一样：分娩的过程不可预测，“前一秒风平浪静，下一秒惊涛骇浪”，“你千辛万苦劝了一个人让她顺产，大人孩子有任何不好，病人都要会认为你要对她的结局负责。”

从经济上来说，顺产也不“划算”。刘雅曾半夜三点被紧急叫去帮难产的产妇“拉产钳”，“一顿操作猛如虎，一看收入25。”臀位是剖宫产的明确指征，但为帮助产妇顺产，她自学了“臀位外倒转”技术，即在母体内将胎位转正，做一次，收入200元。而在她所在医院，医生的剖宫产手术收入在800-1000元。

《生门》剧照

与此相对的，为了确保顺产万无一失，医院需要投入的人力资源却很惊人。以胡玉阳所在医院为例，上海的顺产费用是600块，但她所在的医院，夜班产房里有3-5个助产士，5个医生——包括作辅助工作的低年资医生，主管操作的中年资医生，和处理复杂问题的高年资医生。此外还有1位专属产科的麻醉医生。如果待产室有空床，闲的时候胡玉阳可能直接就睡孕妇旁边床位上，2小时听一次胎心，测量一次生命体征，或者一直实时胎心监护。

所以对来医院进修的地方医院医生，胡玉阳从不劝人推广顺产，尤其是在目前产科普遍缩水、简编的情况下。据她了解，很多基层综合医院产科的人手都捉襟见肘。有些医院晚间甚至仅有1名医生值班，要负责关照产妇、手术、接诊入院等多项工作，分身乏术。很多进修医生曾向她吐露过自己的难处，一方面人手不够，出于安全性考虑将剖宫产指征放的更宽，另一方面是基层医院面临的医患关系更复杂，医闹风险更高。

江西一名产科医生贺婷告诉本刊，比起白天，夜晚的剖宫产率会更高。因为夜班医疗资源天然不足，住院医师有时会手忙脚乱，遇到意外情况时，容易倾向更“安全”的剖宫产。

以刘雅所在医院为例，哪怕是专科医院，人手也并不充足。产科总共11名医生，一线人员3班倒，分主班中班夜班，住院总医师3名，2班倒，24小时班和付班。一线班最高年资有副高1名，主治3名，经治医生2名。夜班里，只有2名医生在院值班，1名在家的付班。在胡玉阳看来，这个数字已经比较夸张了：“两个医生都上台开刀了的话，剩下的人谁管”。

《产科医鸿鸟》剧照

一种更令人担忧的情况是，医生的能力和经验是产科有所为和有所不为的基础，而在剖宫产大潮中，许多产科医生阴道助产的技术正在退化，让剖宫产变得越来越“不可或缺”。

胡玉阳所在医院，许多进修医生都是来进行产钳学习的。她分析，助产技术讲究实践与“传帮带”，过往剖宫产率过半的年代，很多产妇早早被剖掉，能够使用到产钳的情况大大减少，少数需要使用产钳的情况，也都是院里的老医生在做，因此这些医生都失去了学习的机会。

剖宫产的普及，使得医生学习助产技术的兴趣也并不高。刘雅所在科室有一年专门搞了产前培训，教拉产钳。医生们觉得自己很用心，教得毫无保留，但是听课的人不多，“邀请都邀请不来”，听了以后“真动手的人也不多”。

一位助产士曾告诉孙娇，当她带产科新来的研究生接产，鼓励他们上前试一下时，所有学生都在向后躲，说害怕风险，并不想学习助产技术。现在，孙娇所在的科室二十多位医生中，能熟练进行阴道助产的只有她一人。

“顺产风险带来的压力已经大到这个份上，只能以牺牲顺产率来换取孕产妇健康？我觉得远远没到这一步。”在刘雅看来，不遵循医学指征进行剖宫产的影响似乎带来了一个恶性循环：当大家都认为剖宫产是一个可以被随意使用的医疗手段，看似每一次都“平安过关”背后，都是对长远风险的忽视。当从产妇到医生，都拒绝面对正常的顺产风险，用剖宫产来解决一切问题时，产科的质量终将一步步下滑。

胡玉阳担忧：如果无指征剖宫产蔓延，这个医疗行为可以被随意使用，产妇看似拥有了自主选择生育方式的权力，实质上，许多产妇会丧失顺产的权力。