2019年1月14日搜寻人员在印度尼西亚雅加达丹戎附近海域发现狮航JT610航班的舱音记录器（视觉中国供图）

致命的“MCAS”

安东·萨哈迪（Anton Sahadi）又一次从幻灯片上看到了过去一年他反复从媒体上看到的那个缩写，“MCAS（Massachusetts Comprehensive Assessment System，操控特性增益系统）”。

在正式发布报告前两天，10月23日，星期三，在雅加达的一间会议室里，印度尼西亚调查人员试图首先将调查的过程和结论告知遇难者家属。这一次，他们准备抛开那些术语，用最直白的语言，交代清楚他们的亲人遭遇了什么，事故的原因又是怎么样的。

30岁的安东在这起事故中失去了两个表兄妹——里扬·雅彦迪（Riyan Aryandi）和穆罕默德·拉菲·安德里安（Muhammad Rafi Andrian）。他们2018年10月29日搭乘JT610从雅加达到哈达，但仅起飞13分钟后，这架服役不到3个月的新飞机，一头扎进了大海里，189名机上人员全部遇难。

幻灯片显示，飞机坠毁的直接原因正是737Max机型上新加入的MCAS系统被错误地激活，这套被设计用来防止飞机失速的驾驶辅助系统误认为飞机仰角过大，有失速风险，因而不断通过调整尾翼，使飞机机头指向地面。

整起事件仿佛一个蝴蝶效应。MCAS之所以被错误激活是因为这套系统被设计得过于依赖单一的仰角传感器，如果传感器发生故障，MCAS系统就会受到影响。不幸的是，恰好，那天安装在失事飞机上的一个传感器在维修期间没有正确校准。

中国航空器拥有者及驾驶员协会（AOPA）飞行专业技术分会会长、资深机长陈建国向我分析当时驾驶舱内飞行员面临的复杂局面：“仰角感应器故障，首先会激活飞机防失速预警，飞机判断有失速风险，会抖动操纵杆提示驾驶员，根据防失速处理预案，这时候飞行员要关闭自动驾驶，参考飞机的水平姿态，如果确实是仰角过大，会带杆拉低机头配平飞机。”

“但是MCAS的存在自动介入了这一过程，并且由于仰角感应器持续故障，MCAS在配平后会判断飞机仍然处在仰角爬升，反复把机头向下推。这样反复几次之后，由于飞机处于俯冲姿态，空速预警会响起来，飞行员这时候实际上陷入了混乱，一边是失速警告，一边是超速警告，他们要判断究竟是空速不准还是飞行姿态有问题。”

最严重的问题已经为人所知：飞惯了上一代737的飞行员们根本不知道新的737Max机型上有这样一套新系统——波音在飞机适航时出于帮客户更换新飞机时缩短培训成本的考量，说服了FAA（美国联邦航空管理局），737飞行员换飞新飞机，只需要6小时理论培训。

“全球的航空公司至少在狮航空难前，除了机务手册中出于为机务检修考虑提及了，没有其他任何人或任何材料向飞行员特别提到这一系统，操作手册和差异化学习当中都没有提到，他们自然也不知道怎么关闭。”国内一家航空公司的737机型总教员叶开曾专门向我确认这一点。

这也解释了为什么JT610航班整个坠毁的过程看起来特别像是人与飞机的对抗。