保罗· 斯塔尔

中国社会历来盛行这样一种信念：“久病成医。”言下之意，任何人在得病之后，只要有足够的时间和耐心去了解它，就能无师自通地学会如何诊治它。这种社会心态本身就是当下医患关系中必须正视的一个现实，因为可想而知，抱有这种想法的人不会把医疗看作专业门槛很高的领域，医生还必须付出巨大努力才能赢得应有的权威。

美国的医疗行业也是这么过来的。别看如今医生是个强大、有声望且富有的职业，在两百年前的美国，那不过是个被人轻视的专业，地位和收入都没有保障，因为当时那个乡村社会的普遍看法是：每个人都可以充当自己的医师。只有在经历了专业领域和复杂的社会变迁之后，人们才逐渐接受了新观念：所有人都应当获得专业的医疗服务。

这一漫长剧目的第一幕，首先是医学权威的诞生。简言之，医生要赢得社会（尤其是病患）的尊重，所凭借的并不仅仅是医疗技术本身。近代以来的理性化进程，的确将人类从蒙昧和痛苦中解救出来，但医生的专业成就本身并不能顺理成章地让他们赢得优越地位。如果全社会还对这个行业抱有一种不信任态度，那就更是如此了。

与西欧相比，美国社会更为平等，也更推崇独立自主的个人主义，但随之而来的一个必然结果就是，人们顽固地相信自己的常识，认定乡土智慧同样可以有效地解决大多数健康和疾病问题，而把专业知识看作对外行人的一种阴谋。哪怕是相信医疗进步和理性主义的美国人也常常拒绝接受医生的权威，因而看似吊诡的是，早期美国社会里许多最倾向于把健康“掌握在自己手中”的人，对医生的怀疑态度反倒越甚。

公平地说，这至少有一部分也得归咎于医疗行业自身的薄弱、分裂和不健全。现在看来难以置信的是，直到1869年，还有一份专业杂志尖刻地指出：“在所有的美国大学里，医学从来都是所有受过良好教育的人所期望进入的行业中最受鄙视的一种。”不仅如此，医学行业一盘散沙，无法对内部观点分歧的宗派和成员行使任何集体权威。虽然随着美国的现代化发展，技术、设备、人才等方面的问题逐步得到改善，但科技进步也可能使医生更依赖组织，导致专业自主权的降低。

只有当病患逐渐接受医生的专业权威之后，他们才被塑造成一个“合格的病人”，认可理性的现代技术。在此值得注意的是：接受权威意味着“放弃个人判断”，但医生通常不具备强制性权力，如果他竟然试图用自己的技能来胁迫客户顺从，这本身就严重违反职业伦理，因而只能给寻求专业建议的患者一个治疗方案，何况还面临着诸多同行的竞争。那他究竟如何才能确立权威？

《美国医疗的社会变迁》

《美国医疗的社会变迁》书中强调的观点是，“人们对专业人士依赖的主要基础是他们卓越的能力”——当然，这需要医学院培养出更合格的高素质人才、需要医学技术的进步，但并非不重要的是，也有赖于公众态度的转变。关键之处在于，并不是医生有了卓越的能力，就能取得病患的信任，因为外行的普通人实际上根本无从判断一个医生究竟是江湖郎中还是专业人士。专业主权建立的过程，并不只是一个行业规范的过程，也是现代化过程中随着制度建设的完善，社会心理逐渐理性化的过程。

之所以这么说，是因为良好的医患关系本身需要建立一套“委托—信任制”，包含一种有法律保障的契约关系：当病患交付信任时，专业人士有责任遵守这一约定。这不仅意味着法制的健全和专业的发展，还需要社会普遍发展出一种全新的认知：原先医患之间那种面对面的人格化关系，逐渐转向了间接，人们与其说相信的是哪个“神医”，倒不如说是那套制度本身，因而可以对自己能得到什么样的专业服务有一种稳定的预期。

当医生终于逐渐建立起专业主权之后，随之而来的才是延续至今的第二幕：“医疗个人主义”逐渐行不通了，分散的江湖医生很难再得到市场认可，医疗开始向产业转变。这既是由于新技术和新设备都越来越昂贵，只有那些资金雄厚的企业才有资本投入，也是因为公众对医疗服务水平有了更高的期许。当然，在这过程中也少不了国家日益增强的作用，至少医疗保健离不开政府力量的介入。

简言之，医疗原本是私人的、专业的决定，现在却一步步变得公开和政治化。因为医疗太重要了，以至于并不只是医生的事了。医学专业当然一直在为保持其自主权而斗争，但正如本书所言，“要想持续逃离公司和国家的控制，就意味着要维系一个始终与自身为敌的体系”。这也意味着，医疗领域所发生的变动，并不仅仅取决于医疗行业组织内部的因素，而是与社会复杂互动的结果。在此，医疗被看作一个“场域”（虽然书中没有出现这个词），所有各方力量都在复杂博弈中参与了对它的塑造，至今都没有停息。

在这方面，美国当然有其特殊性：作为一个信奉自由市场的大国，新大陆就像是一个巨大的实验室，国家力量的干预相对来说既弱又少，因而各方力量可以在市场上进行充分的博弈。从某种意义上说，美国医疗的社会变迁是一个绝佳的样本，可以让我们看到，一个竞争性市场如何在复杂的社会条件下不断变动并回应各方需求。

按理来说，市场的理想假定消费者的选择应当占据主导地位，然而医疗却是一个特殊的“市场”，最终胜出的并不是患者的选择，反倒是他们屈从于医护人员的权威判断。专业精神要求专业人士从取悦客户转向独立自主的同行导向，这本身就背离了市场原则。本来自由市场的标志性特征之一就是自由选择，但病患一旦进入治疗，就很难再不受限制地选择服务提供者，从这一意义上说，医疗是一种极为特殊的服务。

到了现代社会，医疗已经太过重要，差不多每个人从生到死，都免不了要和它打交道——在医院里出生，最后又在医院里死去。医疗早已不再是医患之间的简单关系，而成了一门巨大的产业，也是牵涉到所有人的公共政治议题。

这个复杂的场域尽管吸引了所有利益相关方参与进来，每一方都想要重塑一个更好的未来，但却力所不逮，博弈的结果看起来似乎是一个不尽如人意的僵局：“尽管对现有系统的缺陷存在共识，但是对替代方案却没有任何共识。”但这是坏事吗？换一面看，这恐怕也不失为一件好事，因为正是这样，才让我们清楚地看到，社会各方是如何对自身关切的议题施加影响的。尽管乍看起来乱糟糟的，但却是其生机与活力所在：谁都无法确定各方博弈的合力结果将是什么样，也因此，那个未来始终都保持着开放性。

（参考书目：[美]保罗·斯塔尔著，史文轩、许朗宁、闵云佩译：《美国医疗的社会变迁》，上海文艺出版社，2023年版）