陷入亏损的基层医院，如何把患者留在县里看病？

作者：三联生活周刊（微信公号）

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县级医院、卫生院、卫生室，这些基层医疗资源长期各自为战、自负盈亏，处于竞争关系，只有成为一个利益相互绑定的真正共同体，方能撬动各级活力，让分级诊疗有发展的空间。

*本文为「三联生活周刊」原创内容

自由就医的环境下，患者为寻求优质医疗资源，往往会向大三甲医院集中。基层医疗机构空荡，诊疗能力也越来越弱。在这样的背景下，“县域医共体”应运而生。这是一个县域内医疗机构的联合体，通过整合各级医疗机构，形成“基层首诊、向上转诊”的分级体系。

“医共体”虽然是一个行政概念，但行政的力量无法解决现有的问题。县级医院、卫生院、卫生室，这些基层医疗资源长期各自为战、自负盈亏，处于竞争关系，只有成为一个利益相互绑定的真正共同体，方能撬动各级活力，让分级诊疗有发展的空间。

记者｜王怡然

编辑 | 徐菁菁

县域医院的变化

2024年11月初，在山东潍坊寿光市圣城街道卫生院里，60岁的王守民（化名）刚量完血压，正在休息区等候拿药。他是典型的慢性病患者，患有“三高”，每周都会主动来卫生院来测量两次血压。除了打血清针等“大事”要去社区医院，这间离他家三四百米的卫生院几乎能满足他的全部需求。

换在几年前，他头晕站不住，立刻让儿子送自己去了寿光市人民医院。再往前推，十年前，他患了皮肤病，想查过敏原，听了身边人推荐，直接去了一百多公里外的潍坊市的三甲医院。现在，大大小小的病他都习惯先来卫生院看看，如果有需要，卫生院可以直接联系上级医院向上转诊，无需患者再从头走一遍挂号、入院的流程。

王守民的转变是一个理想的“分级诊疗”模式在个体身上的体现：不同级别、不同类型的医疗机构承担不同难易程度疾病的诊疗，患者依据病情轻重，能够在合适的医疗机构得到适宜的诊疗。

《都挺好》剧照

推动分级诊疗并不容易。随着大医院扩张、交通和信息的便捷、异地就医医保支付渠道畅通等种种社会变化，患者越来越习惯寻求优质医疗资源服务，演变成“小病去三甲”的态势。与此同时，基层医疗机构不断萎缩，诊疗能力下降，客观上也把患者“推”向大医院。对大多数普通人来说，更希望的是能在家门口看病。去市里大三甲，反而是一种无奈的选择。

我在濉溪县临涣镇卫生院见到了孙百根（化名）和他的母亲。母亲80岁，脑梗合并高血压，这两年频繁跑医院，一年要住3-4次院，一次最少也要10天。他对疾病的理解遵循着一种朴素的“分级诊疗”观念：血压高了，人没啥事，在村卫生室拿点药就行了；遇到晕倒的情况，比较严重，就到乡镇卫生院来；要是“狠了”，治两三天没好转，再赶紧上县医院。

我问他，母亲这个病并不轻，没想过晕倒要送大医院吗？孙百根迷茫地摇摇头，对他来说，卫生院大部分时间已经能够满足他的需求了。卫生院2023年刚修过住院病房，墙面簇新的洁白，一个房间两三张床，窗明几净，和离家1公里的村卫生室相比，他得出了“这里很正规”的结论。更重要的是，他不会开车，家离镇卫生院不到10公里，他骑电动车就能送母亲来，但离县医院要30公里。对此，他还感到挺庆幸：要是没有这家医院，那就麻烦了。

对于这个常年种地维生，并不富裕的农民来说，能在家门口看病是件好事。而在很多县域，医共体发展的痛点正在这里——村卫生室、乡镇卫生院虽然一应俱全，但真想推动基层诊疗的时候，发现它们都是空壳子，医生诊疗能力不强，患者也不认可，不得不蜂拥向大医院。过往发展中留下的积弊，让基层医疗机构“百废待兴”。

《熟年》剧照

邵向前是濉溪县百善镇卫生院院长，亲身经历了那个基层诊疗能力退行的年代。大约15年前医改开始，薪酬分配实行统一管理，不允许用收支结余进行发放绩效工资。每年每人大约分到1万出头的绩效，不少单位将30%绩效分配到出勤考核上，“临床医生，每天我只要正常来医院点名，我哪怕一个病人我都不看，你一年也要给我3000块钱。”

很多乡镇卫生院的领导层态度也并不积极。某位老院长在一起医疗事故后告诉医生们：任何人不要做外科手术，财政给我们拨钱，我不要你挣钱，你就老老实实不要给我惹事。大环境如此，2016年，邵向前想改变这样一潭死水的局面，把买纸笔和招待的15万元办公费用节省出来2多万元，给全院十几名医生发了绩效奖金，希望能激励医生们工作。结果被举报，以乱发津补贴被全省通报，已经发出去的全部退回。他就此死了心，“那就大家都躺平”。

躺平导致了一个恶性循环：医生工作的动力不足，比起收治，遇到病人更愿意往外推，最极端的情况下，要是医生把病人介绍到民营医院，说不定还能拿到300块钱提成，比自己干合适得多。与此同时，病人对乡镇卫生院的信任度也越来越低，病人越来越习惯发烧感冒在村卫生室看，其他病直接“往上走”，乡镇卫生院陷入真空地带。

《凡人的品格》剧照

医共体就在这样的基础上开始推进。在邵向前来到百善镇卫生院任职时，阑尾炎这类本应在卫生院完成的二级手术，已经没有人会做了。医生流失了五六个，全都是骨干医师、外科医生这种紧缺人才。“现在允许你结余用来发绩效了，但剩下医生想干也不会干了，患者也走光了，再回头一看，（财务）全是亏损”。

破局

2017年4月，国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，明确要在县域组建医疗共同体。截至2024年11月，全国已有2171个县区开展了紧密型县域医共体建设。我国明确提出，到2027年年底，要实现紧密型县域医共体基本实现全覆盖。

医共体的设想获得了很多县域卫生系统的支持。越来越多医院陷入亏损的现实困境成了他们积极性的撬动点。对于县域医疗来说，医疗收入和医保资金不再在县内各家医院间非你即我的流动，而是源源不断流向县外的医院。生存压力下，一个推动分级诊疗、向上转诊的制度，成了“把患者留在县里看病”的好方法。

然而，正如国务院发展研究中心社会发展研究部“完善分级诊疗制度研究”课题组发布在澎湃研究院的调研报告指出，分级诊疗格局形成的基础条件之一，是要有完整的医疗卫生服务体系，且基层医疗机构有能力发挥“守门人”作用。而目前，基层医疗机构能力弱是制约分级诊疗制度发展的瓶颈。

《谢谢你医生》剧照

“我们把过去‘守株待兔的医疗’变为现在‘优质医疗资源主动上门’”。贵州遵义习水县开展紧密型县域医共体建设已经5年时间。已经在习水县卫生健康局局长刘峰看来，应对当下变化的医疗环境，县域医疗想要谋发展，必须从根本上转变思路，只有提高服务能力、态度，积累群众信任度，患者才会愿意来。

但改革一路坎坷，单纯靠行政体系制度的制约去实现“共同体”的宏大设想着实困难。基层医疗体制长期固化，县域内部医疗卫生机构之间独立性强、卫生资源分配不均衡、县医院牵头作用不强、基层服务能力较弱等现实问题都摆在眼前，想要捋顺发展模式，是个大工程，也是各地面临的共同难题。

破解这样的局面，就要先把架子搭起来，县里最初并不吝啬“烧钱”。每年每个乡镇卫生院先给50万，随便买什么设备。人才建设方面，鼓励把医生送到牵头医院去进修，只要人来，就给30块钱补助。对医生的激励，要求一个月内每个临床医生最低收治三个病人，每超过一个病人，给200块钱的奖励。上级医院专家下来帮扶，做一台手术奖励几百元，还有燃油车补助80 块钱，这些费用都由医共体的打包资金来付。在邵向前看来，这些前期的资金投入与支持是必不可少的，否则根本没法把乡镇卫生院从一个空壳子扭转到正常经营的轨道上来。

当这些都运转起来后，就是解决患者不愿来的问题。起初，乡镇卫生院医生负责收病人，由县医院的外科专家下来做手术，“患者去县医院托熟人都不一定能排到这个级别的大夫，自然愿意过来”，过程中还可以带教本院的外科大夫。百善镇卫生院从压根做不了手术，到2017年半年做了30台，到2018的300多台，再到2019年的500多台。现在，卫生院自己的医生也能开展腹腔镜这样的3级手术了。

《亲爱的小孩》剧照

此外，县级医院医生会定期来到卫生院轮岗，会诊系统也在“医共体”的结合下打通，如果医生有疑问，可以通过信息平台实时传输到县医院“会诊”，在百善，有近20%的片子会经过这样一道程序。这些都带来一个正向的循环：医生能力提高，口碑起来了，老百姓知道乡镇卫生院也能看病了，都愿意先来这看看，不会再舍近求远的直接去其他医院。

“必须要当地的重视和扶持，如果只依靠具体医院自身发展，力量会很单薄。”刘峰说道。习水最初布局乡镇卫生院，花了十多个亿，为破解基层“有多大能力办多大事”的守旧观念，投入的同时也给出一条强制要求：无论是人才队伍，还是科室设置，每年每个乡镇卫生院都要有变化。对村卫生室也是如此，每年争取到200 万左右的东西部协作资金，全数给到卫生室提档升级。

和医院相比，基层的优势和劣势都很明显。刘峰介绍，以前的乡镇卫生院大多只有一个综合科，状况就是“眉毛胡子一把抓”，在复苏基层时，除了资金的投入外，还用了些“巧劲”——根据老百姓的疾病谱去设计科室。

习水县山大沟深，县内海拔差异大，低海拔只有两三百米，高海拔能达到 1700 多米，不同环境下，疾病种类也不同。以高海拔地区为例，湿气重，物资要靠人力背和扛，因此关节炎高发；水资源不充足，口腔疾病也较多；以前没有冰箱，喜欢吃熏制的腊肉，高血压高发。在刘峰看来，在高海拔地区围绕这些特色去着力建设科室，才能符合实际需求，吸引并发掘出更多的患者。

《人世间》剧照

转变的成效也很明显，服务量逐年上涨，习水县县内医疗服务收入从2019年的6.8亿增长至2023年的8.4亿。

利益共同体

虽然有行政的统筹规划，但各级医院自负盈亏，处在医疗体系“夹心层”的县级医院，近年也饱受患者外流向县外三甲医院的困扰，自顾不暇，因此，医共体中各级医院必须形成利益关系。如果医院间没有共同利益，上级医院帮扶下级医院的动力就不足，但变成“大锅饭”，又会降低各级努力的积极性，利益的分配，在调适中寻求着微妙的平衡。

“开始我们对利益共同体其实不抱很大希望。我们（县中医院）和乡镇卫生院比的话，从体量、质量等各方面看，要形成共同体的可能性是不大的。”县中医院副院长王健，现在正在土城分院做院长，对于“利益共同体”，他最初心里都在犯嘀咕。从表面看，下级医院发展时要上级医院的帮扶，发展后又会吸纳龙头医院原本的病源，如何共享利益？

在习水的经验中，被分为“三步走”。“第一步是老大支持兄弟；第二步是兄弟和老大之间有一点经济利益的联系，向上输送病人，会诊支付费用；第三步是医保资金打包付费以后有结余，老大来和下面的兄弟分这个钱。”刘峰介绍。

《那些日子》剧照

在度过医生到卫生院支援，帮分院购买设备的起步阶段，一些长远的利好开始逐步体现。习水县中医院影像科夏主任介绍，以远程会诊为例，会诊费用标准为15 元-20 元一个部位，给到卫生院是10元一人的价格。看似吃了些亏，但实际上，土城卫生院距离县医院较近，病人过往的就医习惯都在那里，但现在，由于中医院首诊会诊，患者们建立了信任和感情，进一步检查复诊都更愿意来中医院，找曾远程给自己看片的大夫就诊。

过去，县人民医院与中医院接诊量约为4:1，中医院的竞争能力偏弱，设立医共体后，县人民医院帮扶15个乡镇卫生院，中医院帮扶11个。王健明显感受到，由于帮扶卫生院挂的牌子都改为“中医院分院”，老百姓对中医院的认可度逐步在提高，以往不常到中医院看病的逐步会过来。以前中医院门诊量维持在20万人次左右，住院病人1.5万人，2023年，门诊量达到 32 万左右，住院病人超过2 万。

在濉溪县，医共体之间的经济利益连接更为紧密，医保资金的95%打包给到医共体使用，整盘资金叫作“大包干”，其中再划分出慢病的“小包干”、医共体共同支出、与流动资金等各项类别，有结余就按6:3:1的原则来对县级医院、乡镇卫生院、村卫生室进行分配。

由于医保局“放权”的彻底，怎么尽可能多地去结余，就是医共体的工作了，这倒逼出了建设基层的动力：一方面要搭建向上转诊渠道，把人留在县内治疗，另一方面基层要把慢病管理做好，让群众减少大病发生率，才能减少支出。在收支结余中，除了10%的信息化费用，10%的医疗风险金和15%的医师统筹资金，大头60%都用于人员奖励。

《食来孕转》剧照

邵向前介绍，统筹资金主要用于支付县级医院到卫生院来坐诊和远程会诊的费用。这个模式的建立，也是经过一阵摸索。起步阶段，牵头医院无条件出资帮扶，后期有些“吃不消”了，要求乡镇卫生院出这份钱，但卫生院又“不舍得”，能自己完成的轻易不请会诊，曾发生过在术中紧急从县医院叫医生支援的经历。“但由统筹资金来出，就是大家都得交，花共同的钱，你不花别人也花，所以大家只要有疑惑就传上去，既不会因为不想支付这个费用不去传，又不会无止境浪费。”

基层搭建起来后，向上转诊的渠道也变得精细畅通。县医院会在卫生院设置一名护士负责转诊对接，预约住院时间，是否有空床，哪位医生接诊，一切安排妥当，患者到了县级医院后，不需要挂号，直接到床位上去。这其中也有利益分配的设计，村卫生室和乡镇卫生院向上转诊，都会给到刨除耗材药品后全部治疗费用的8%作为转诊费用。邵向前举例，一位患者经过转诊，在县医院住院花 5000 元，药品耗材 2000 元，剩余有 3000 元，分给卫生院240 元，其中120元用作医生护士急救人员劳务补助，另120元纳入卫生院收入。

一方面，精准的转诊让患者就医体验感增加，另一方面，也让患者不要“乱跑”。这个“乱跑”指的就是流向县外就诊。以百善镇为例，地理环境复杂，卫生院离濉溪县医院不到18公里，离淮北市医院27公里，离江苏宿州市医院36公里。也就是说，跨市甚至跨省的就医在时间距离上差异都不大。如果转诊中不能实现利益共享和精细管理，卫生院要么尽力留下自己治，治不了告诉患者“去别的医院看”，患者很容易就流向县外的三甲医院。

内外挑战

县域医共体想要发展的一大挑战，在于县域的复杂性，路要自己蹚出来，没有一个模式是能拿来就用的，刘峰对此感受颇深。

刘峰告诉我们，最开始，他们瞄准的是时下医疗界最火热的“三明模式”，“1+N”，即用1个牵头医疗机构带动下级医院的发展。但照葫芦画瓢学起来才发现，它并不适用，对习水来说，医疗资源非常缺乏，整个县都找不出几个副主任级别以上的专家，撑不起下级。再说，20多个乡镇卫生院，都要派人去帮扶，县医院就空了。虽然模式是好的，但在习水水土不服，刘峰称之为“小马拉大车”。

《县委大院》剧照

破解这一难题，习水把“1+N”变成了“2+5+N”，形成县级医院-重点中心卫生院-一般乡镇卫生院-延伸服务点-村卫生室的五级系统。土城卫生院就是重点中心乡镇卫生院，起到一个“中间站”的作用，向上由县级医院直接带动，向下帮扶一般乡镇卫生院。在王健看来，“让我们一个县级医院直接带10多个乡镇卫生院，肯定做不到，现在我们集中帮两个，这两个再向下帮，压力就小了很多。”

优质医疗资源不足以拉动全局外，习水地处丘陵地带，山大沟深，老百姓居住的分散，乡村又集中着老人、妇女、儿童这类群体，通常不会开车，是“看病远、看病难”的典型，因此，过去很多村民长期处于“应诊未诊”的状态。延伸服务点的设计就撬动了这部分需求，在几个村之间设立，人口达到 3000 人-5000 人左右就建一个，这里比起村卫生室条件更好，还能住院。诊疗量上，能看出它受欢迎的程度——凡是建了的，每月诊疗量占到上级卫生院整体诊疗的 25%～40%。

濉溪与习水的模式就存在很大差异。濉溪地处中原，人口、医疗资源密度高，更需要落实基层服务、慢病管理和转诊能力，来应对患者流向县外的挑战。而对于山东寿光，和这两个地区又存在不同，寿光是蔬菜之乡，老百姓都很有钱，基层诊疗能力又一直很强，医共体要解决的问题重点就变成了如何防止卫生院与县医院之间相互竞争与内卷。

《战疫2020之我是医生》剧照

不论县域医疗生态环境如何，面临的内外压力都有着共性。医共体的推进少不了前期投入，对于习水县来说，财政、公卫补贴都能足额发放到卫生局再进行分配。但一名县卫生局的工作人员告诉本刊，她参与审计年会时发现，很多县这方面的补贴都被扣下或挪用到其他建设上，更不要说额外的投入支持。

医保资金的分配也是个难题。濉溪县医保资金过往是由县内自主管理的，2024年变成了宿州市直管，drg支付模式下开始“同病不同价”。邵向前也很为这件事苦恼：以往县里管，为支持医共体建设，很多问题都有自主调节的空间，但现在不行。比如一个阑尾炎手术，drg在乡镇卫生院结算3000元，在县医院结算可能就是5000元。卫生院虽然有做腹腔镜的能力，可做了就要亏本，只能告诉患者做开腹或向上转诊。

《人是铁饭是钢》剧照

外部的压力更为普遍。医共体局限在县域之内，但自由选择下，仍有一部分追求优质医疗服务的患者流向县外。刘峰介绍，尽管医共体确实使得外出就医的人次较往年减少，但异地就医医保基金支出费用比县域内高出2-5倍，对本地医保资金带来了冲击。以前县内使用医保资金在 60%左右，现在下降到56%。究其原因：一是跨省异地就医患者所产生的医疗费用，在结算时未被纳入就医地的DIP或DRG结算框架，由于缺乏有效规范与监管，这使得异地就医费用易虚高。二是异地医疗机构在对非属地参保患者进行检查与治疗时，存在过度检查、过度治疗等现象，导致异地就医费用上升。

习水距离重庆不到100公里，开车只要两个多小时，是县外就诊的患者最常去的城市。各地次均诊疗费用差异悬殊，一个胸部 CT 平扫，习水要 122 块钱，但重庆要 300 多，冠脉的血管造影检查费 298 块钱，在重庆要 1300 多，次均诊疗费用差异在3-5倍。异地就医虽然报销比例会稍有差距，但并不纳入异地DIP 结算。“一个病在县医院治5000元，在外地要1万5，拿回来我们是要按在那边的花费报的”。在刘峰看来，这个问题让本地医疗机构看不到结余的希望，也是目前县域医共体无能为力的事。

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