记者·夏杰艺 实习记者·施雨 

编辑·徐菁菁

住院率为何居高不下

三联生活周刊：居民住院率超过20%意味着什么？它可能会导致怎样的后果？对医保基金的消耗有多大？

于保荣：住院率超过20%，意味着医疗服务的过度使用。在职工退休人员中，这个数字更加惊人，国家医保局工作人员曾在8月一场DRG2.0版分组方案解读活动中提到，职工医保的退休人员住院率接近50%，即每两个退休人员，就有一个人要住院治疗。这个比例确实太高了。

根据经济合作与发展组织（OECD）数据，世界主要经济体的住院率平均仅为14%，这意味着中国的住院率不仅高于大部分发达国家，也高于很多主要的发展中国家。如果住院率一直居高不下，我国医保基金可能会有穿底风险。

它给医保带来的不必要消耗，基本可以换算成一个简单的数学题：比住院率14%时多消耗了6%～7%的资金。

三联生活周刊：居民住院率升高的主要原因是什么？有观点认为，这和我国近年来老龄化加速有关，你怎么看？

金春林：居民住院率多年来的增长，确实有客观的社会背景，包括老龄化的进展、医保报销比例的提高，所以一部分原来没有的住院需求，渐渐被释放出来了。但是，我们现在的老龄化解释不了这么高的住院率，我国住院率高于日本、欧盟等老龄化更严重的国家。

另一方面，高住院率背后也有主观诱导因素存在，一是我国医院的扩建，导致诱导服务、诱导患者住院，二是我国医保政策的设计中，门诊报销较低，所以为了能得到报销，很多不应该住院的患者，就从门诊转到住院治疗，从而推高了我国的住院率。

于保荣：居民住院率居高不下，主要是由于我国医保制度中对门诊报销比例的设计不合理。过去是门诊不报销，现在门诊能报销，但是报销额度很低。

这就导致什么呢？你本来只是感冒，门诊就可以解决，但为了不花自己的钱，就转成了住院病人；医院也很愿意让大家住院，可以多收钱。医保是公费，患者觉得“不吃白不吃”，医院也觉得是块“唐僧肉”，这就形成了“医患勾结”的经济基础。

另一方面，中国的医疗服务供给体系过度庞大，会诱导需求。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》的统计，全国医疗卫生机构床位共有1017.4万张，每千人口医疗卫生机构床位达7.23张。一般来说，医疗服务体系供给有多大，需求就有多大。如果医院开了500张床，一定会让它住满。即使你是来看门诊的，本来达不到住院的条件，但是医院要赚钱，就会让床位住满。

报销机制的影响

三联生活周刊：门诊报销比例对住院率的影响很明显，但为什么这么多年都没彻底改变，改革的难点是什么？最初是为什么这样设计？

金春林：我们国家的医疗保障制度是一个不断完善和发展的过程，刚开始只有大病保险，然后才有了住院保险，覆盖的人群范围也渐渐扩大。门诊主要是解决小病，它的费用也不高，普通人自己可以承担，所以在经费有限的情况下，就把医保基金优先用于解决主要矛盾，保障住院治疗和大病治疗。

（注：受制于基金规模和保障水平，中国职工医保制度确立初期无意将门诊纳入统筹基金的支付范畴。直到2020年底，全国范围内也仅有北京、青岛、珠海等少数发达城市较早开始探索提升门诊待遇，绝大多数地区门诊开支为患者自付，或选用医保个人账户资金支付。）

三联生活周刊：2003年时，我国的住院率才不到5%，这些年来，我国住院率的变化曲线是怎样的，是一个缓慢匀速上升的过程吗？是否有一些阶段增长得更快，是由什么因素造成的？

于保荣：基本上是匀速上升。2003年居民住院率低，是因为当时城镇居民没有医疗保险，农村居民的医保也尚未建立，只有职工医保，那时职工人数只有一亿人，剩下的13亿多人口都是没有医疗保险的，住院要花自己的钱，所以住院率低。但是现在绝大部分中国居民都有医疗保险，而且待遇很好，那就成了免费的午餐。

三联生活周刊：我们注意到，住院率的分布存在地区与医院级别上的差异。早在2018年西部住院率就已突破20%，中部次之，东部最低。在不同等级医院间，呈现出三级医院增长迅猛，其他医疗机构缓慢萎缩的特点。为何会产生这种差异？从中可以看出住院率受哪些因素影响？

金春林：西部医院的住院率比较高，首先可能还是和医保制度有关——西部地区的门诊报销比例更低，报销范围更窄。其次，这可能也和西部的疾病谱有关系，即与一个地区的健康状况、卫生习惯、发病率、患病率等有关。第三，和西部医院的整个经营状况有关，曾有研究证明，医院经营状况越差的地区，过度住院的可能性就更大，医保支付能力越差的地方，住院率反而更高。

三级医院的住院率偏高，和三级医院总床位数的增加有关。过去7年，我国医疗机构新增的床位数高达276万张，其中主要集中在三级医院，2022年我国医院新增床位中三级医院占比86%。此外，三级医院有明显的虹吸效应，将二级医院的患者吸引走了，所以二级医院现在床位使用率远远没有三级医院高。

三联生活周刊：2019年起，DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值）医保支付方式改革在全国试点推广。DRG/DIP是将相关疾病划分为一个组，医保按该病组平均治疗费用支付给医院，而不再按治疗项目逐项付费，因此，医院在某患者身上的治疗花费若超过DRG平均值则亏钱，反之则赚钱。DRG/DIP的推行，初衷旨在遏制过度医疗，但现在有观点认为，正是DRG导致了住院率的提升，你的观察是怎样的？

金春林：按照DRG的规则，一种疾病的平均住院疗程花多少钱，医保就给医院付多少钱。这可能会导致“分解住院”的现象——医生让患者先出院，过几天再住进来，理论上就可以收两次费，套取医保基金。这样的违规操作就可能会增加住院人次，推高了住院率。

但现在国家也加强了管理，对二次入院的行为采取了考核措施。不过还是有一些患者会从三级医院转到二级医院，来规避这种检查。DRG目前的设计是控制患者一次住院的费用，而不是控制整个疾病发展过程的费用，而整个疾病发展过程包括：住院前的门诊费用、出院以后转到其他医院的费用、后续康复的费用。这是它的不足之处，未来可以进一步调整。

于保荣：我认为住院率升高和DRG关系不大。DRG推行之前，我们的住院率就已经高居不下。

“分解住院”主要是医院绩效考核带来的影响。国家医保局曾公开强调过，DRG对患者住院天数是没有限制的，医保制度规定住院60天内按病组付费标准结算，住院超过60天按服务项目的实际费用结算。

之所以会有医院限制住院天数，是因为有关部门对公立医院的绩效考核指标中，有“病床周转率”和“次均住院费用”——假如你的病人10天出院，我的病人20天出院，你的效率就是我的两倍，我的考核得分就低了，所以到第9天我就告诉病人说去办一下出院，再入院，这就是两个住院人次了，周转率更高，次均住院费用更低，这样我的指标得分就和你一样了。

但是这些指标考核有没有必要呢？医院和医院之间差别很大，每个科室都不一样，有的医院收治普通疾病，有的医院收治肿瘤。治疗侧重也有不同，有的以手术为主，有的则是药物治疗、康复治疗。用一系列很细的指标来对不同的医院做排名，是否合理呢？

如何扩建更为合理

三联生活周刊：刚才两位专家都指出了床位增加会诱导住院的问题。那么大型三甲医院持续扩建的推动因素是什么？上层设计上，我们为什么过去一直鼓励床位的增长？

金春林：目前对于三甲医院及其院长的评价考核标准，往往是它的规模、床位和收入，这种评价方式推动了医院不断扩建。再者，我们的老百姓现在都喜欢到三级医院看病，门诊流量大大增加。而过去疫情期间的医疗短缺也造成了影响，大家普遍觉得一床难求、床位不足。在以上几个因素的合力推动下，现在三级医院的床位扩张就比较普遍。

于保荣：过去我们的医疗卫生服务规划，一直在鼓励床位的增长，认为这体现了我们医疗服务水平的上升。我去过很多地方调研，有的官员认为医院建得越多是政绩的表现，支持大医院到处“开分店”，北京市内没地方就跑河北去，上海市内没地方就跑到安徽去。

2015年《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020年）》显示，我国千人口床位数现状4.55张，计划在2020年达到6张。2021年《医疗机构设置规划指导原则（2021～2025年）》显示，2020年我国千人口床位数现状6.46张，计划到2025年达到7.4～7.5张。

这个规划的数字是否合理呢？据经济合作与发展组织（OECD）的数据，2021年OECD国家平均千人口床位数为4.3张，美国千人口床位数为2.8张，英国为2.4张。

大家要知道，建了一个医院，它就一定会住满。医疗资源应当有一个控制指标，增加到一定程度就不能再增加了。医疗不是一个市场竞争的行业，而是需要政府高度管制的，但我们的管制恰恰没到位。

三联生活周刊：一个医院的床位数，以及一个国家千人口床位数，我们评估它是否合理的标准是什么？

于保荣：根据国民患病率和门诊服务情况去综合判定。OECD成员国的平均值是个参考标准，每千人口3～4张是比较合理的。

三联生活周刊：国际上床位的趋势是什么样的？原因是什么？我们国家的医疗水平也符合这些情况吗？

金春林：现在国际上住院床位有下降的趋势，因为医疗技术进步了，门诊服务水平提高，并且有很多免疫治疗、日间手术、微创手术等新的治疗手段，让医院不需要这么多床位了。

但我们国家这类新治疗手段的发展还是比较滞后。这其中除了和整体医疗水平有关，也和床位数有关，其实是一个互相影响的过程——为什么国外手术发展快，因为床位少，医院必须开展日间手术，那么你更新治疗手段的积极性就强。

三联生活周刊：老龄化会怎样影响床位？怎样的设置是合理的？比如床位的分类。

金春林：老龄化的背景下，人们需要更多的康复的、护理的、临终关怀的床位，但这恰恰是我国现在缺少的。我认为整个国家的床位应该进行分类，分为治疗性床位和康复性床位，我们要发展康复的、护理的、临终关怀的床位，这个数量要根据各国的人口比例、老龄化程度综合研判，但是治疗性床位应该严格控制在每千人口3～4张的水平。近年来我国床位增长的主力军还是三级医院的治疗性床位，实际上是不合理的。

三联生活周刊：治理高住院率是一个长期的过程，接下来的政策调整应将重点放在何处？你有什么建议？

于保荣：2022年，我给国家医保局待遇保障司做“基本医保待遇保障具体项目设置研究”的课题，我提的建议很简单，住院和门诊采用相同的报销政策，住院报70%，门诊也报70%，这样门诊患者就不会去住院了。我还提出了一个报销制度的设计，让患者先自付一定费用再报销，因为医保的钱是不够的，得让老百姓自付一部分，不能让大家觉得医保是免费的午餐，每个人都可以去薅羊毛。

医保报销后，病人付的费用较少，所以医疗服务的价格抬升对他而言没有太大影响，导致许多患者“小病大治”，都涌到三甲医院看病。为了减少这样的情况，国外医保制度中就产生了Managed Care（管理式医疗）——对病人应该去哪里看病进行管理。这个制度就像一个“守门人”，它要求患者先到社区医生或家庭医生处就诊，如果治不好再到上级医院。这样一来，医保通过对医疗服务的提供方和患者两方面的管理，让资金使用效率更高。这也是我们目前缺乏的。

道理很简单，但是制度的改革是一个环环相扣的链条，牵一发而动全身。可如果一个环节没改到位，整个效果都很难达到预期。

金春林：我的对策建议是：第一，医保制度对门诊和住院的报销比例应该进行合理的设计；第二，在整体规划上控制医院扩建和床位增长，同时在医保支付的设计上，控制住院天数和急性治疗性床位数量。